現場で活用できる介護記録の書き方とは!?

現場で活用できる介護記録の書き方とは!?

そもそも介護記録の役割とは

介護記録とは利用者に対するケア内容を正確に残しておくもので、サービスの見直しや検証の材料になったり、スタッフ間での情報の共有や利用者の家族への情報開示などを目的に記録されています。また、ケアプランへの反映やリスクマネジメントあるいは生活の証として、ほかにも利用者の思い出としての役割もあるのです。ひとくちに記録といっても様々でケアプランやフェイスシート、業務日誌やケース記録を中心に事業所の形態や種別により書式もことなります。では、活きた介護記録をのこしていくには、どのようなことに注意すべきでしょうか。

客観的にほかのスタッフへ伝える

介護記録を現場で活かしていくためには、まずは客観的な事実を書きましょう。見たこと、言ったこと、聞いたことを中心に作成しなければならないため、日ごろから五感をフル活用して顔の表情や目線、姿勢や声のトーン、会話の内容などをしっかりと観察することが大事です。また、ほかのスタッフが閲覧することを前提に書くことが大事ですから、簡潔で読みやすく、伝わりやすい文章をかくよう心掛けておきましょう。きちんとした共有ができていないと、ケアの継続性が確保できなくなってしまうので注意が必要です。また、自分自身もほかのスタッフが書いた記録をきとんと確認しましょう。

情報を整理し介護行為も記録

介護記録を書くときには必要な情報を整理することが大切です。体調や食事、排便などの基本情報はチェック形式にして、より詳細な情報は介護記録欄というように使い分けるのがコツになります。ケアプランの長期目標についての情報を優先させるのがよく、ケアプランの長期目標とは、利用者との契約上の約束のことです。どの程度の目標が達成できたか、目標の変更は必要かなどの情報を最優先に記録するといいでしょう。そして、記録には客観的事実だけでなく、介護行為も記録し、次のケアに役立つ情報なども記録するよう心がけましょう。

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